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【名医经验】杨志波运用中药内服外敷治疗玫瑰痤疮经验

杨志波运用中药内服外敷治疗玫瑰痤疮经验

徐静1,钟良1,吴佳珍1,杨志波2

1.湖南中医药大学,湖南长沙410208;2.湖南中医药大学第二附属医院,湖南长沙410005

摘要:杨志波教授认为,玫瑰痤疮病机乃“内热上攻”,而情志失调、饮食不节、日晒过度等是诱发“血热内蕴”的重要因素。杨教授认为,玫瑰痤疮初发于肺,早期预防,多用枇杷叶、桑叶、黄芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金银花等以疏风清热、解毒宣肺。若兼见烦躁、寐差、舌尖红等,则加栀子、莲子心以清心火,合欢皮以解郁安神,同时以淡竹叶、灯芯草引心火从小便而出,使邪有出路;在清“脾热”的基础上,重视固护“后天之本”,多用党参、白术、薏苡仁、茯苓、山药等,同时绝湿热生化之源,嘱患者忌“发物”。玫瑰痤疮好发于中年女性,治以疏肝解郁、清热凉血,同时调畅情志,兼顾养肝、柔肝,临床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、栀子、牡丹皮、赤芍等。玫瑰痤疮后期,营血热盛,邪热入络,气血凝滞,痰、湿、瘀、热互结,用桃红四物汤加减,加夏枯草、皂角刺软坚散结、破瘀消癥,陈皮、浙贝母化痰利湿。杨教授认为,颜面部干燥症状及阴虚血热病机贯穿玫瑰痤疮发病始末,论治时应兼顾滋阴益气以调本护正。整个病程都要注意清热凉血、润燥滋阴,临床多用芦根、玉竹、牡丹皮、玄参、南沙参、麦冬、丹参、赤芍、白芍、铁皮石斛等凉血滋阴之品,在养阴药物中尤擅用铁皮石斛。杨教授认为,自然界与人体密不可分,为有机整体,基于“天人合一”与“药象理论”提出“以皮治皮”“以花治华”理论,在辨证论治本病时注重标本兼治,内外同调。

关键词:玫瑰痤疮;中药内服;中药外敷;桃红四物汤;铁皮石斛;杨志波

DOI:10.16367/j.issn.1003-5028.2022.05.0151

中图分类号:R275.9  文献标志码:A  文章编号:1003-5028(2022)05-0693-05

玫瑰痤疮好发于颜面中部,是一种累及面部血管、毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病[1],以阵发性潮红或持久性红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等为主要临床表现,后期可形成鼻赘,伴局部皮肤干燥、灼热、瘙痒、刺痛[2]、肿胀及紧绷等不适,可累及眼部,以中年女性多见。其发病机制尚未完全明确,临床及基础研究显示,本病主要与遗传易感、神经血管调节功能紊乱[3]、皮肤免疫防御及屏障功能受损[4]相关,微生物、精神因素、环境因素(如冷热刺激、紫外线照射)以及刺激性食物等因素可诱发或加重该病。本病病情复杂,易反复发作,迁延难愈,皮损具有损容性且自觉症状明显,严重影响患者生活质量和身心健康。杨志波教授根据本病病机、证候特点,将本病辨证为肺经风热型、肝郁血热型、脾胃湿热型、痰瘀互结型等4种证型[5],辨证时遵循中医整体观念,认为人体局部和整体是辨证统一的,所谓“有诸内必形诸外”,辨治时将面部皮损与内在脏腑、经络、气血联系起来,关键在审证求因,探病求本,同时内外合治,于内治其本基础上,不忘外治其标,标本表里同治,以调和五脏、扶正祛邪、防病治病。

杨志波教授为湖南中医药大学硕士、博士研究生导师,湖南省名中医,中医外科名家,从医30余载,针对玫瑰痤疮这一难治性皮肤疾病形成了比较系统的中医治疗思想。杨教授辨证论治玫瑰痤疮,内外兼施,并对患者进行健康宣教,引导患者积极规避生活中的诱发因素,嘱慎起居、调饮食、畅情志,同时强调面部保湿护理及长期规范治疗,收获奇效。笔者有幸侍诊,受益颇多,现将杨教授治疗玫瑰痤疮学术思想及经验总结如下,以飨读者。1病因病机玫瑰痤疮,中医病名为酒渣鼻,出自《魏书》,取其鼻色紫红如酒渣而名,又名“肺风粉刺”“鼻准红赤”等。《素问·生气通天论》言:“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”[6]提出玫瑰痤疮病起于汗后感受风邪,致腠理闭塞,营卫郁滞,郁而发痤。《外科正宗》曰:“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种……总皆血热郁滞不散。”[7]杨教授认为,本病因脏腑失调,感受外邪,郁而发热,风、热、湿、瘀蕴结,上熏头面,与邪热相搏,使局部气血失和,病发鼻面腠理而成。杨教授总结本病病机乃“内热上攻[8]”,而情志失调、饮食不节、日晒过度等是诱发血热内蕴的重要因素,病位在肺、脾、胃,与肝、心、肾密切相关。2辨证论治2.1初发于肺,早期预防“风为阳邪,易袭阳位”,风性轻扬开泻,从皮毛而入,而头为诸阳之会,面为阳中之阳,鼻又居面部中央,故病发于鼻面;《素问·金匮真言论》言:“肺开窍于鼻,藏精于肺”,指出肺与鼻的关联;《外科大成》言“酒渣鼻,先有肺经血热内蕴,次于风寒外束,血癖凝结而成[9]”,提示本病初发于肺,肺热郁久,热入营血,血热上入肺窍与风邪相搏。杨教授认为,肺为“娇脏”,喜润而恶燥,火热之性燔灼趋上,且伤津耗气、生风动血,风热相搏,则灼伤脉络,出现面赤热、干痒等症状。“五脏六腑之气味皆出于胃”,平素嗜食肥甘厚腻辛辣之品,滋生胃热。《四圣悬枢》言:“阳明从燥金化气……燥盛则传腑而生热……胃阳盛而燥气长也。”提示胃腑阳热传至肺脏,致肺胃燥热;《医宗金鉴》言:“此证由胃火熏,更因风寒外束,血瘀凝结……最为缠绵。”肺胃邪热与气血搏结,上攻面部,故病发初期出现颜面潮红、红斑,或有灼热、瘙痒、刺痛、干燥、紧绷等不适,伴口干、溺黄便结、舌红、脉数,久则瘀滞鼻头,迁延反复。杨教授认为,肺气受损,则卫气不固,导致面部皮肤屏障功能受损,导师将玫瑰痤疮发病形象地比喻为颜面部皮肤“司呼吸”失常,故早期应从肺论治玫瑰痤疮,使肺卫发挥其充皮毛、司开阖、肥腠理的作用,增强皮肤抵御外邪侵袭能力的同时滋养皮肤,临床多用枇杷叶、桑叶、黄芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金银花等以疏风清热,解毒宣肺。若兼见烦躁、寐差、舌尖红等,则加栀子、莲子心以清心火,合欢皮以解郁安神,同时以淡竹叶、灯芯草引心火从小便而出,使邪有出路。

2.2固本健脾,未病先防《素问·热论》言:“脾热病者,鼻先赤”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺[10]”,若饮食不节,脾胃运化失司,津停水聚而生痰,又恣食厚腻肥甘辛辣之物,助湿化热,湿热互结,上蒸头面,局部气血壅滞,外发为脓疮,出现丘疹、脓疱,伴面部油腻、红赤、舌绛红、苔黄腻、脉滑数等症状。杨教授多用黄连、蒲公英、黄柏清热燥湿,解毒疗疮,栀子、茵陈、苍术、泽泻、赤芍化浊解毒,通瘀利水,使邪有出路。杨教授在清“脾热”的基础上,重视固护“后天之本”,健脾摄血以减少患者面部红血丝,缓解颜面潮红、红斑、毛细血管扩张等症状。李杲《脾胃论》述:“百病皆由脾胃衰而生也”,所以健脾护胃,使得五脏调和,四季脾旺则不受邪,杨教授临床多用党参、白术、薏苡仁、茯苓、山药等。同时绝湿热生化之源,嘱患者忌“发物”[11],如牛羊肉、海鲜、酒、辛辣之品、光敏类绿叶蔬菜、热带水果等,以免诱发或加重病情。2.3疏肝泻热,调畅情志肝喜条达而恶抑郁,玫瑰痤疮好发于中年女性,多因情志不畅,肝气郁结,失于疏泄;“女子以肝为先天”,肝藏血,体阴而用阳,内寄相火,肝气郁久化火,肝郁血热反侮肺金,上逆头面,肝开窍于目,则出现颜面及眼周潮红,日久煎灼津血,则见眼部干涩,伴烦躁易怒、舌红、苔黄、脉弦数等症状。杨教授治以疏肝解郁、清热凉血,同时调畅情志,兼顾养肝、柔肝,临床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、栀子、牡丹皮、赤芍等。“土得木而达之”,可见疏肝养肝之中又有健脾之意[11]。2.4化瘀散结,通行气血玫瑰痤疮后期,营血热盛,邪热入络,气血凝滞,痰、湿、瘀、热互结,致鼻头增大,局部出现紫红色结节,形成鼻赘,表面凹凸不平,伴舌紫暗、脉弦涩等症状。《格致余论》提出“融化滞血”以“资新血”,杨教授临床上擅宣肺中郁气,开宣毛窍,逐邪外出,使荣卫流通,助化滞血,祛瘀生新,常用桃红四物汤加减,加夏枯草、皂角刺软坚散结、破瘀消癥,陈皮、浙贝母化痰利湿。以“通”为用,通则气血行,痰湿消,瘀结散,为其治法之根本。3滋阴凉血,润燥生津疾病早期,杨教授注重修复皮肤屏障。现代研究显示,玫瑰痤疮发病的各个环节在一定程度上都与皮肤屏障功能受损相关[12],同时面部炎症也会损害皮肤屏障功能,加速面部经皮水分流失,导致面部敏感性增加[2],出现灼热、干燥、刺痛和瘙痒等症状,反复发作,形成恶性循环。疾病后期痰浊瘀阻,营阴耗伤,津液不能输布上达,致面部气阴两虚;久病及肾,肾藏精,虚火灼伤阴血精津,伤及鼻面血络,致水不润金,终致阴液枯竭。杨教授认为,颜面部干燥症状及阴虚血热病机贯穿玫瑰痤疮发病始末,论治时应兼顾滋阴益气以调本护正。整个病程都要注意清热凉血,润燥滋阴,临床多用芦根、玉竹、牡丹皮、玄参、南沙参、麦冬、丹参、赤芍、白芍、铁皮石斛等凉血滋阴之品。杨志波教授在养阴药物中尤擅用铁皮石斛,其味甘平,性微寒,是滋阴上品,具有滋阴清热、润燥生津等功效,《名医别录》述其“益精,补内绝不足,平胃气,长肌肉,逐皮肤邪热气[13]”,且《本草思辨录》记载铁皮石斛为肺药、肾药、脾药、肠胃药[14],杨教授结合玫瑰痤疮“血热内郁”的病机以及与肺、肾、脾、胃等脏腑的关系,以铁皮石斛内服清解肺、胃、肾之虚热,同时以其生津润燥功效局部外用缓解颜面灼热、干燥、刺痒等不适。现代药理研究发现,铁皮石斛具有良好保湿、抗衰老、抗氧化和免疫调节[15]等功效,可治疗阴虚火旺所致玫瑰痤疮[16]。《神农本草经》载其可“补五脏虚劳、强阴、厚肠道[13]”,现代研究表明,铁皮石斛可缓解炎症性肠病[17],最新研究已经证实,炎症性肠病患者更易患玫瑰痤疮[18],故可用铁皮石斛减少玫瑰痤疮的发病及复发。

4天人合一,取象比类杨教授认为,自然界与人体密不可分,为有机整体,基于“天人合一”与“药象理论”提出“以皮治皮”“以花治华”理论[19]。其在辨证论治发于头面的玫瑰痤疮时,多用质地轻清、宣散透泄的花类药物,正所谓治上焦非轻不举,且配合外治法直达病所,如金银花、野菊花清热解毒,凌霄花、玫瑰花凉血消斑,红花活血化瘀、润肤养颜。《本草备要》言:“药之达皮肤者,皮也……此上下内外,因其形相通而其类相从也。”故杨教授还运用“皮”类药物治疗玫瑰痤疮,如桑白皮清肺胃热,牡丹皮凉血散瘀,白鲜皮疏风止痒,地骨皮清虚热;有丘疹、脓疱者用冬瓜皮、茯苓皮健脾清热祛湿;皮疹暗红者用陈皮祛湿散结。5标本兼顾,内外同调玫瑰痤疮病情复杂,局部自觉症状明显,杨教授在辨证论治本病时注重标本兼治,内外同调。《理瀹骈文》言:“外治之理,即内治之理”,同时“外治之药也即内治之药”,所以导师针对玫瑰痤疮颜面部自觉症状,用外治法直达病所,以自制中药方(马齿苋30g,黄柏15g,野菊花20g,蒲公英20g,铁皮石斛粉3g)煎取药液冷敷局部以疏风清热,缓解颜面灼热、瘙痒、干燥、潮红、刺痛等不适,同时疏导腠理,通调血脉,正如《外科精义》言:“宣通行表,发散邪气,使疮内消”,且能避免寒凉伤脾之弊。现代研究表明,湿敷可打开肌肤腠理,使表皮角质层膨胀,有利于药液渗透,收缩皮肤毛细血管,减轻局部炎症,从而缓解局部不适[20],且湿敷法还能软化和清除皮肤分泌物及附着物以保护、清洁皮肤[21],提高免疫力[22]。

6验案举隅毛某,女,32岁,2021年6月17日初诊。主诉:颜面部反复起丘疹、脓疱伴灼热、刺痒3个月。患者3个月前因情绪烦躁,进食肥甘厚腻之品后,自觉颜面部皮肤灼热不适,时发时止,面部出油增多,自行购买去油产品清洁面部后出油减少,但灼热感逐渐加重,鼻部及其周围开始出现红斑,伴刺痒、紧绷不适,然后在红斑基础上起丘疹、脓疱,遂至湖南省中医院皮肤科门诊就诊。现症见:鼻面部起红斑、丘疹、脓疱,皮损周围油腻,红斑处皮肤干燥、起皮屑,其下可隐见红血丝,食纳不香,伴口干苦,口中黏腻,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。辨证为玫瑰痤疮脾胃湿热证,中医内治以桑白皮10g,枇杷叶10g,黄芩9g,栀子15g,金银花15g,蒲公英10g,陈皮6g,苍术9g,夏枯草15g,赤芍10g,牡丹皮6g,淡竹叶6g,玫瑰花15g,茯苓皮15g,薏苡仁20g,山药30g,甘草5g,7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。中医外治以野菊花15g,马齿苋30g,黄柏15g,白及10g,铁皮石斛粉6g。5剂,水煎取汁冷敷面部,日1剂,每日两次。嘱忌食牛肉、羊肉、狗肉、海鲜,饮食清淡,少食甜腻,保持心情舒畅,早睡早起,避免冷热刺激,温水洁面后局部保湿。

2021年6月22日复诊:颜面灼热感、干痒缓解,面部油脂减少,部分脓疱消退,口干口苦减轻,黏腻感消失,内服中药原方加泽泻10g,连翘15g,白术15g。外用方同前。各7剂。

治疗2个疗程后,2021年7月14日复诊,颜面红斑消退,红血丝减淡,刺痒基本缓解,脓疱消退,留有少许暗红色色素沉着,纳寐可。予上方去金银花、蒲公英、连翘,加芦根15g,凌霄花15g,灯心草3g。

再服7剂巩固疗效,2个月后电话随访,未诉再发。

7结语

杨教授论治玫瑰痤疮,从肺、脾、胃、肝等脏腑及血热、阴虚入手,强调病机演变,天人相应,用药灵活加减,以治肺为先,治脾固本,调畅肝气,于祛邪之中兼顾扶正,突出“治未病”思想。在中药内服的基础上给予中药湿敷,早期及时缓解患者颜面部灼烧、干痒不适,及早控制病情,加强保湿以重建皮肤屏障,同时给予患者心理疏导,帮助患者建立信心,同时普及本病的相关知识,让患者认识到本病发病原因,主动积极避开诱发因素,规律作息,饮食清淡,医患之间有效配合,达到治疗目的。杨教授注重皮肤外治,以求直达病所,修复皮肤屏障,加强日常护理保湿,同时避免使用刺激性护肤品、化妆品,规律作息,清淡饮食,尽早治疗,积极预防,疗效甚佳。

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收稿日期:2021-11-22

作者简介:徐静(1994-),女,四川资阳人,医学硕士,住院医师。

通信作者:杨志波,E-mail:dr.yang888@126.com

(编辑:焦凡)

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本文源自:《河南中医》2022-04-21

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